Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК)

Варикозная болезнь - необычайно распространенное заболевание. По данным разных авторов, те или иные ее проявления встречаются с частотой до 70% среди женщин и до 50% среди мужчин развитых стран.

Для возникновения варикозной болезни необходимо сочетание наследственных и провоцирующих факторов. К основным провоцирующим факторам относятся:
- беременность и роды;
- гормональные нарушения, в том числе прием оральных контрацептивов;
- длительные статические нагрузки.

Пусковыми механизмами патологических изменений венозной стенки является венозная гипертензия и застой крови. Вследствие этого повреждается внутренняя стенка сосуда (эндотелий), что запускает комплекс воспалительных изменений, который в итоге и приводит к расширению вен. Воспалительные иземенения эндотелия венозных клапанов приводит к их несостоятельности, в результате чего в вертикальном положении возникает обратный ток крови по вене (рефлюкс), что еще больше усугубляет венозную гипертензию и дилатацию вен, расположенных ниже несостоятельного клапана.

Симптомы заболевания весьма неспецифичны и вызваны застоем крови и венозных сосудах. Наиболее частыми первыми симптомами, порой даже при отсутствии каких-либо внешних изменений, бывают ощущения тяжести в ногах, быстрой утомляемости при неподвижном стоянии или сидении, отечности ног вечером после нагрузок, эпизодические ночные судороги. Это так называемый "синдром тяжелых ног" - предвестник варикозной болезни.

Остальные проявления заболевания определяются его классом (стадией).*

1-й класс - наличие так называемых сосудистых звездочек iили иначе, телеангиэктазий. Иногда при этой форме заболевания кроме видимых изменений подкожных сосудов пациента больше ничего не беспокоит, но чаще уже есть те или иные субъективные проявления венозного застоя.
При данной форме, как правило, отсутствует клапанная недостаточность основных подкожных вен, а вместе с ней и сколь-либо значимые нарушения венозной гемодинамики.
Если по данным ультразвукового исследования нет несостоятельности магистральных вен, то хирургическое лечение не требуется. Необходимы меры профилактики прогрессирования хронической венозной недостаточности, в том числе прием лекарственных препаратов.
На современном этапе медицины от сосудистых звездочек вполне реально избавиться при помощи склеротерапии и чрескожной лазерной фотокоагуляции. Оба метода при профессиональном подходе чаще всего не являются самостоятельными, а дополняют друг друга.

2-й класс - появление расширений (флебэктазов) магистральных вен. При этой форме к чисто косметическим внешним изменениям уже присоединяется нарушение локальной венозной гемодинамики: кровоток в расширенных венах замедляется, вплоть до его полной остановки в вертикальном положении, а поврежденная внутренняя стенка вены стимулирует выработку факторов свертываемости крови, что в сочетании с замедлением кровотока может привести к локальному тромбозу сосуда (тромбофлебит).
Субъективные симптомы венозного застоя на данной стадии также могут отсутствовать.
Лечение хирургическое. Основные принципы хирургического лечения варикозной болезни разработаны еще в XIX-м веке. В его основе выключение патологически-измененных вен из кровообращения и удаление вен с измененной сосудистой стенкой. Со временем меняются только способы достижения этого результата. Если раньше для этого требовались большие разрезы, то в наше время операция делается через едва заметные проколы кожи (минифлебэктомия), от которых рубцов не остается. Альтернативой удаления подкожных вен является облитерация при помощи эндовенозной лазерной коагуляции и компрессионной микропенной склеротерапии. Хирургическое лечение дополняется поддерживающей терапией. На данной и всех последующих стадиях варикозной болезни обязательно назначается компрессионный трикотаж.

3-й класс - появление венозного отека. Локализация отека - в области лодыжек и выше. Чаще всего отек появляется к вечеру, сперва после длительных дневных нагрузок, а впоследствии и ежедневно. К утру, как правило, отек проходит, за исключением редких запущенных случаев. Наличие отеков ног всегда требует дифференцировки с целым рядом заболеваний, а именно с болезнями мочевыделительной и эндокринной систем, с сердечной недостаточностью, лимфостазом и др.
После подтверждения по данным ультразвукового исследования диагноза варикозной болезни, подтверждения нормального функционирования глубоких вен нижних конечностей и исключения иных причин отечного синдрома показано хирургическое лечение. Объем и вид вмешательства определяется по данным ультразвуковой диагностики. Хирургическое лечение обязательно дополняется поддерживающей терапией.

4-й класс - стадия венозной экземы. На данной стадии вследствие хронического венозного застоя и воспаления тканей уже образуются необратимые изменения кожи и подкожной клетчатки (липодерматосклероз). Подкожная клетчатка замещается очень плотной соединительной (рубцовой) тканью, появляется пигментация кожи. Типична локализация венозной экземы - внутренняя поверхность нижней части голени. В запущенных случаях без хирургического лечения (устранения причины венозной гипертензии) процесс распространяется на другие поверхности голени. На пораженных участках кожи в будущем формируются мокнущие поверхности и трофические язвы.
После подтверждения по данным ультразвукового исследования диагноза варикозной болезни, подтверждения нормального функционирования глубоких вен нижних конечностей показано хирургическое лечение. Объем и вид вмешательства определяется по данным ультразвуковой диагностики. Хирургическое лечение обязательно дополняется поддерживающей терапией.

5-й класс - стадия язвенного рубца. Эта стадия наступает только после успешного лечения следующей - шестой стадии. После успешного хирургического лечения и при соблюдении всех рекомендаций трофическая язва не рецидивирует, однако рубцовые изменения кожи, естественно, сохраняются на всегда. При наличии по данным УЗИ патологических венозных сбросов на данной стадии показано хирургическое лечение, а если они были устранены ранее - поддерживающая терапия.

6-й класс - стадия трофической язвы. Является закономерным исходом венозной экземы при отсутствии адекватного лечения. При выявлении причины венозной недостаточности по данным УЗИ в обязательном порядке требуется хирургическое лечение. Причем, при наличии большой трофической язвы, полный объем хирургического лечения в один этап часто бывает выполнить невозможно. В таких случаях операция разбивается на два этапа - первый делается срочно, для частичного устранения венозной гипертензии, а второй - после окончательного заживления трофической язвы для профилактики ее рецидива.
Лечение на этой стадии сложное и длительное, требующее ежедневных перевязок, но избавиться и от такой запущенной венозной недостаточности вполне возможно.

_{* Клинические классы ХЗВ, определенные современной международной классификацией CEAP. Называть их стадиями не вполне верно, так как последовательность их развития может быть различной.}